De hecho, los registros SOAP son una herramienta que utilizan los trabajadores de la salud para registrar los registros médicos de los pacientes e informar a otro personal médico, si es necesario. En particular, hay varias secciones que deben completarse en el registro SOAP, a saber, las secciones Subjetivo (S), Objetivo (O), Evaluación (A) y Planificación (P). Debido a que los registros SOAP posteriores se transferirán de un profesional médico a otro, asegúrese de utilizar un lenguaje claro y directo al completarlos. Al proporcionar información precisa sobre el diagnóstico y el estado de salud del paciente, sin duda ayudará al paciente a obtener el mejor tratamiento médico.
Paso
Parte 1 de 5: Completar la parte subjetiva
Paso 1. Pregunte los síntomas del paciente
Pídale al paciente que comparta sus quejas para que pueda identificar los síntomas que está experimentando. Busque información sobre la queja principal del paciente y colóquela inmediatamente en la parte superior del registro SOAP. La queja principal del paciente o la queja principal (CC) pueden ayudar a otro personal médico a analizar el esquema de la condición del paciente resumida en el registro SOAP.
- En la sección Subjetiva de las notas SOAP, debe anotar los diversos síntomas que experimenta el paciente y todas las formas de tratamiento que ha recibido.
- Algunos de los problemas médicos comunes que experimentan los pacientes son dolor de pecho, disminución del apetito y dificultad para respirar.
- Si lo desea, también puede solicitar información adicional a la pareja o familiar del paciente.
Propina:
Si el paciente se queja de varios síntomas a la vez, preste más atención al síntoma que tiene la descripción más detallada para identificar su síntoma principal.
Paso 2. Utilice las siglas OLDCHARTS para obtener información útil de los pacientes
En el mundo médico internacional, OLDCHARTS es un sistema mnemónico utilizado por el personal médico para recordar preguntas que deben hacerse a los pacientes. Después de hacer las preguntas básicas resumidas en ANTIGUOS ARCHIVOS, anote las respuestas del paciente para que los registros SOAP se puedan administrar mejor. Específicamente, OLDCHARTS es un acrónimo de:
- Inicio: ¿Cuándo sintió el paciente por primera vez el síntoma principal?
- Ubicación: ¿Dónde se encuentra la queja principal del paciente?
- Duración: ¿Cuánto tiempo ha sentido el paciente el síntoma principal?
- Caracterización: ¿Cómo describiría el paciente su principal síntoma?
- Factores atenuantes o agravantes: ¿Existen factores que mejoran o agravan el síntoma principal del paciente?
- Radiación: ¿Aparece el síntoma principal del paciente solo en un momento o de forma intermitente?
- Patrones temporales: ¿Las principales quejas aparecen siempre en momentos específicos?
- Gravedad: en una escala del 1 al 10 (siendo 10 el peor), ¿cuál es la escala principal de quejas del paciente?
Paso 3. Incluya el historial familiar y / o historial médico del paciente
Pregunte si hay antecedentes médicos o quirúrgicos en la familia del paciente. De ser así, incluya la fecha del diagnóstico del paciente y / o el nombre del médico que realizó el procedimiento operatorio. Luego, también identifique si la familia del paciente tiene o no una condición similar para confirmar o eliminar la posibilidad de problemas genéticos.
Asegúrese de incluir solo detalles que sean importantes para el paciente. En otras palabras, no incluya un historial médico familiar detallado del paciente si la información es irrelevante
Paso 4. Incluya el nombre y / o tipo de medicamento que el paciente está tomando actualmente
Pregunte si se están tomando medicamentos de venta libre o recetados para tratar su queja principal. Si lo hay, anote el nombre del medicamento, la dosis del medicamento, cómo tomar el medicamento y la frecuencia con la que lo toma. Si el paciente está tomando varios medicamentos, anótelos uno por uno.
Por ejemplo, podría escribir: Ibuprofeno 200 mg por vía oral cada 6 horas durante 3 días
Parte 2 de 5: Cumplir los objetivos
Paso 1. Registre los signos vitales del paciente
Verifique el pulso, la respiración y la temperatura corporal del paciente, luego escriba los resultados en un registro SOAP. Si el resultado es más alto o más bajo que el límite normal, verifique dos veces para asegurarse de que el resultado sea realmente preciso. Recuerde, la medición de los signos vitales debe realizarse con el método correcto para que otro personal médico pueda comprenderlo de inmediato con solo una mirada.
La sección Objetivos del registro SOAP se refiere a los datos que mide y recopila de los pacientes
Paso 2. Anote la diversa información que obtenga de los resultados del examen físico
En particular, examine el área de la queja del paciente para que pueda anotar los resultados de seguridad detallados en el registro SOAP. En lugar de anotar los síntomas del paciente, busque signos objetivos a través del proceso de exploración física. Al final, vuelva a asegurarse de que el contenido de sus notas SOAP sea realmente claro y ordenado para no confundir a otros miembros del personal médico al leerlas.
Por ejemplo, en lugar de escribir "dolor abdominal", podría escribir "dolor en la parte inferior del abdomen cuando se presiona el área"
Propina:
Se recomienda que anote sus observaciones en una hoja separada para que el contenido del registro SOAP esté ordenado y bien administrado.
Paso 3. Enumere los resultados de los exámenes especiales realizados por el paciente
Aunque realmente depende de la gravedad de la queja, es posible que deba realizar pruebas adicionales, como una radiografía o una tomografía computarizada (tomografía computarizada). Si el paciente se somete a exámenes adicionales, asegúrese de que los resultados se incluyan en el registro SOAP porque tiene el potencial de afectar su proceso de tratamiento más adelante.
Adjunte los resultados del escaneo, así como las fotos y / o los datos del examen del paciente del laboratorio para que otro personal médico también pueda verlos
Parte 3 de 5: Completar la sección de evaluación
Paso 1. Registre cualquier cambio en la condición médica del paciente
Si el paciente ha consultado con usted, o si ha visto a otro profesional médico, es probable que ya existan registros SOAP que registren su historial médico. Su próxima tarea es identificar los cambios en las quejas médicas del paciente y luego anotar los efectos negativos o positivos de los métodos de tratamiento anteriores del paciente.
Por ejemplo, si el paciente recibió previamente una receta de antibióticos, tenga en cuenta la reducción de la hinchazón experimentada por el paciente
Paso 2. Enumere los problemas médicos del paciente en orden de importancia
Si el paciente tiene varias quejas a la vez, intente enumerarlas en orden de gravedad, con la queja más grave al principio de la lista. Si es difícil identificar el problema más grave, intente preguntarle al paciente cuál es la queja que más le molesta.
Paso 3. Enumere todos los diagnósticos que realizó
Si logra encontrar un diagnóstico claro, anótelo inmediatamente debajo del problema del paciente. Si cada problema tiene una causa diferente, enumere todas las causas para buscar el diagnóstico más potencial. Luego, vuelva a leer la información que ha enumerado en las secciones Subjetivo y Objetivo para estimar la causa más probable.
Si tiene problemas para identificar la causa raíz, intente hacer especulaciones lógicas basadas en todos los datos que ha encontrado
Propina:
Si es posible, determine un diagnóstico que cubra varios problemas a la vez. Enumere también varias afecciones médicas que pueden interactuar entre sí.
Paso 4. Enumere las razones detrás de la determinación de cada diagnóstico, refiriéndose a la información resumida en las secciones subjetiva y objetiva
Si el paciente tiene varios diagnósticos al mismo tiempo, no olvide dar notas especiales si alguno de los diagnósticos se siente contradictorio.
Proporcione siempre una descripción de cada diagnóstico para que otros profesionales médicos conozcan las razones detrás de su decisión de elegir un método de tratamiento en particular
Parte 4 de 5: Completar la sección de planificación
Paso 1. Incluya información sobre todas las formas de exploración que debe realizar el paciente
Vuelva a leer el diagnóstico que escribió en la sección Evaluación del registro SOAP y determine si son necesarias más pruebas para confirmar el diagnóstico. En particular, enumere todas las formas de examen que correspondan a cada diagnóstico en orden de importancia.
- Por ejemplo, es posible que deba someterse a un procedimiento de tomografía computarizada o un examen de rayos X para determinar la causa subyacente del problema médico.
- Incluya información sobre los pasos que debe seguir el paciente después de realizar una exploración especial, tanto si los resultados son positivos como negativos.
Paso 2. Anote cualquier terapia o método de tratamiento que el paciente deba probar
Si cree que el paciente necesita rehabilitación, por ejemplo mediante terapia física o mental, no olvide incluir esta información. Por otro lado, si el paciente solo necesita tomar los medicamentos recetados por el médico, simplemente indique el tipo de medicamento que necesita junto con la dosis y la duración del tratamiento.
A veces, es necesario realizar procedimientos quirúrgicos si la condición del paciente es lo suficientemente grave
Paso 3. Incluya una derivación para consultar con un especialista, si es necesario
Si el tipo de tratamiento o tratamiento que necesita el paciente no está de acuerdo con su campo de conocimiento, incluya una derivación a un médico especialista que el paciente debe visitar. En particular, recomiende el nombre del especialista apropiado para cada diagnóstico, si no se ha identificado una causa específica, para que el paciente sepa a dónde ir a continuación.
Parte 5 de 5: Configuración del formato de registro SOAP
Paso 1. Enumere la edad, el sexo y las quejas del paciente al principio de la nota
En la parte superior del registro SOAP, enumere la edad y el sexo del paciente, seguidos de la queja médica. De esta manera, otros profesionales médicos solo necesitan ver sus registros una vez para identificar el diagnóstico médico del paciente y el posible tratamiento.
Por ejemplo, podría escribir, "Una mujer de 45 años tiene dolor abdominal bajo" para abrir una nota SOAP
Paso 2. Asegúrese de que el orden de los contenidos en el registro SOAP sea correcto
Esto significa que toda la información del paciente que reciba debe registrarse en un formato de planificación de evaluación subjetiva y objetivo. Así, el resto del personal médico que lea la nota no se perderá. Si lo desea, en lugar de tomar notas en forma de oración, también puede usar viñetas. Independientemente del formato que utilice, asegúrese de que los resultados sean claros, concisos y fáciles de leer.
Básicamente, no existen reglas con respecto al formato o la extensión del contenido, siempre que el orden del contenido en los registros SOAP sea subjetivo-objetivo-evaluación-planificación
Propina:
Asegúrese de que todas las abreviaturas médicas o la jerga que utilice sean fáciles de entender para los lectores de todos los ámbitos de la vida.
Paso 3. Escriba o escriba notas SOAP en el formato que requiera su lugar de trabajo
La mayoría de las clínicas han utilizado un sistema de mantenimiento de registros digitales utilizando formularios en línea para simplificar el proceso de completar y difundir registros SOAP. Sin embargo, todavía hay algunos lugares que requieren que los empleados creen manualmente registros SOAP. Asegúrese de seguir siempre el formato requerido por su lugar de trabajo para que los resultados sean más fáciles de administrar.
Consejos
De hecho, no existe un límite largo o corto para escribir notas SOAP. Lo más importante es que la nota debe contener toda la información necesaria y ser fácil de leer
Advertencia
- Organice todas las secciones en un registro SOAP para mantenerlo ordenado y fácil de leer. De esa manera, otras personas no se confundirán al leer el registro médico del paciente que usted cree.
- Para que otros no se confundan al leer sus notas SOAP, no use demasiadas abreviaturas o acrónimos en ellas.
